Commençons votre dossier
Avant de commencer, indiquez simplement qui remplit ce dossier.
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Je suis le patientJe remplis ce dossier pour moi-même.
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Je remplis pour un procheJe suis une personne de l’entourage du patient.
Merci de sélectionner une option.
Prototype : aucune donnée n’est envoyée ni stockée.
Vos informations
Informations du patient
Merci de compléter tous les champs nécessaires.
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Numéro de Sécurité sociale
Saisissez le numéro de Sécurité sociale du patient.
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Cette version de démonstration ne transmet pas le numéro. Le stockage réel devra être relié à une infrastructure sécurisée adaptée aux données de santé.
Le numéro doit contenir 15 chiffres.
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Votre consentement
Le texte ci-dessous s’adapte automatiquement selon la personne qui remplit le dossier.
Merci d’accepter le consentement et de signer.
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✓
C’est terminé !
Votre dossier a bien été complété. Votre pharmacie pourra vous contacter si une information complémentaire est nécessaire.
Démonstration uniquement : aucune donnée saisie n’a été envoyée ni stockée.